Domanda di partecipazione al Concorso ANMIL per la realizzazione dell’immagine della 61ª GIORNATA NAZIONALE DELLE VITTIME DEGLI INCIDENTI SUL LAVORO (da compilarsi in stampatello)

Il/la sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a partecipare al Concorso ANMIL per la realizzazione dell’immagine della 61ª Giornata Nazionale delle Vittime degli Incidenti sul Lavoro secondo quanto previsto dal Regolamento.

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi delle disposizioni di cui al D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni comminate in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara:

Cognome:

Nome:

Codice fiscale:

Documento d’identità N° Rilasciato da il Luogo e data di nascita Residenza: Città Via Cap Tel. Cell.

E-mail 1) di conoscere ed accettare integralmente e senza alcuna riserva il Regolamento del Concorso ANMIL per la realizzazione dell’immagine della 61ª Giornata Nazionale delle Vittime degli Incidenti sul Lavoro;

2) di presentare degli elaborati che non si sono mai classificati in altre competizioni a premi, pena l’esclusione.

3) di non aver nulla a pretendere dall’organizzazione – direttamente o indirettamente – in ordine agli elaborati presentati al Concorso e ad eventuali riprese televisive, web, fotografiche, radiofoniche, interviste ecc.

Ai sensi della L. 675/96 il/la sottoscritto/a autorizza l'ANMIL al trattamento dei dati riportati nel presente modello di iscrizione per i soli fini associativi ed istituzionali, escludendone la cessione a terzi.

Il sottoscritto autorizza espressamente l'ANMIL a disporre, a propria discrezione, degli elaborati presentati nell'ambito dell'attività istituzionale.

Data Firma del partecipante —————————————— —- ——————————–PER I MINORENNI LA DOMANDA DOVRÀ ESSERE TASSATIVAME NTE SOTTOSCRITTA DAL GENITORE ESERCENTE LA POTESTÀ OVVERO DAL TUTORE.

Il sottoscritto (cognome e nome)

Nato a il Residente a prov Stato Indirizzo (via/piazza e n. civico)

In qualità di (genitore/tutore)

DICHIARA di autorizzare la partecipazione di:

Cognome e nome del partecipante al Concorso confermando quanto precedentemente dichiarato nella presente domanda di partecipazione.

In fede.

Luogo e data Firma del genitore/tutore